荆门二医推行单病种付费 193个病种群众住院“一口价”
为更好地合理控制医疗费用，切实减轻群众负担，根据国家和市医保相关政策要求，自2018年8月1日起，我院对荆门市医疗保险管理局确定的118个病种中适合执行的108个病种和沙洋监狱管理局2018年按病种结算标准的85个病种实行单病种管理。单病种付费结算实施后，群众住院医疗费“一口价”。
（具体病种名称和费用标准详见文后附件1、附件2）
为确保单病种管理工作顺利实施，荆门二医成立了领导小组，制定了实施方案，组织相关科室按单病种标准制定了临床路径，进一步规范诊疗流程，确保医疗安全和质量；制定了限费病种的入组、出组和变异标准；根据临床路径，将单病种费用分解至相关诊疗及收费科室；信息部门还按照单病种临床路径及分解费用，设置了单病种身份识别标识，对单病种病例费用设置预警提醒功能，方便管理；医院还组织召开工作专班协调会议，组织临床科室主任、护士长、护士长助理开展单病种政策和临床路径、收费标准等内容的学习。
一、什么是单病种？
按病种付费是以单一病种作为付费单位，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病中选取，对相应病种制定医保支付标准，实行单病种付费管理。
按病种付费管理的住院患者费用实行定额包干,医院只能按照病种定额或低于定额收取费用。个人应负担的费用依据医疗保险待遇政策按实际发生医疗费用计算,由个人支付给定点医疗机构。实际发生费用超出病种定额的,超出部分由定点医疗机构自行承担。二、单病种管理的患者入、出院流程是怎样的？
（一）符合单病种管理的患者，科室在其住院卡右上角标识“单病种”字样，患者持医保卡和住院卡至收费室办理单病种住院登记手续，缴纳住院起付费用（健康扶贫先诊疗，后付费），入住相关科室；患者治愈或好转办理出院时，携出院小结、住院通知单和住院预交款单，在住院收费室窗口办理单病种结算。
（二）单病种变异管理的流程。治疗中部分患者出现合并症、并发症或病情严重、体质特殊不能按病种继续治疗的，应退出按病种付（收）费管理，科室填写“转非按病种付（收）费管理”，上报医保科。患者出院时转为按普通疾病结算。
（三）沙洋监狱单病种管理流程。患者入院时携转诊单（荆门居住人员无需转诊）至医保科登记，临床科室在住院卡上标明“沙监单病种”，并对诊疗费用进行管理；患者治愈或好转办理出院时，携出院小结、住院通知单和住院预交款单至住院收费室窗口办理单病种结算。如病人出院时属于重症肝炎、恶性肿瘤晚期、危重抢救报病危、大型手术、相对独立的两个以上疾病的转科、多种复杂疑难疾病时，由科室填写《按实结算大额医疗费用申报表》报医保科，按实结算。
三、结算支付办法
患者在医院实施单病种付费结算管理就医过程中所需治疗不受目录的限制。患者从确诊入院,按诊疗规范接受治疗,最终达到临床疗效标准出院,整个过程发生的全部医疗费用纳入按病种付费的医疗费结算范围,包括普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、耗材等费用。
（一）按单病种结算的病例，临床科室根据参保患者病情和临床治疗需要，采取相应诊治手段，不受基本医保药品、诊疗项目和服务设施标准限制，其发生的属于按单病种结算范围内的实际医疗费用，起付标准外的全部按基本医保甲类项目支付。以胆囊结石为例，按单病种付费10000元。具体支付办法为：
1、职工医保患者自付：1000(起付)+（10000-1000）*15%=2350元。
2、居民医保患者自付：1000(起付)+（10000-1000）*35%=4150元。
（二）附件“除外内容”明确的内植物材料，一次性特殊材料等另行按项目付费，由患者和医保基金按医保政策相关支付规定共同负担。一次性医用材料和人工器官统一以市场终端单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例进行支付。以白内障为例，人工晶体植入性材料，市场终端价格为2000元。
1、职工医保患者自付：（2000-2000*5%）*15%=285元。
2、居民医保患者自付：（2000-2000*5%）*35%=665元。
四、哪些不纳入单病种付费范围？
（一）异地就医的医疗费用暂不纳入按病种付费范围。
（二）患者主动要求入住优质优价病房，超出基本医保基金支付标准的床位费，以及与当次住院疾病无必然关联的费用，由患者个人负担。
荆门市基本医保住院医疗费用按病种付费标准.xls